Analýza kořenových příčin je proces systemického řešení problémů, který se snaží identifikovat základní příčiny, které vedou k nehodám, chybám a dalším nežádoucím událostem. Podstatná příčina je určena tím, že se podíváme na řetězec událostí vedoucího k nehodě. Analýza kořenových příčin může být použita v jakémkoli oboru, ve kterém mohou být chyby provedeny, ale ve velké míře se využívá v oblasti medicíny, protože existuje potenciální závažnost nežádoucích výsledků. Při analýze kořenových příčin je přímou příčinou to, co obvykle vede k nepříznivému účinku bez jakýchkoli zásahových událostí.
Přímá příčina
Pokud osoba chybí schůzka kvůli tomu, že by jí auto nezačalo, pak selhání startu by mohlo být přímou příčinou jeho pozdě, přestože mohlo dojít k jakémukoli počtu základních příčin tohoto selhání. Je třeba identifikovat přímou příčinu chyby, aby se zabránilo nebo omezilo její opakování, ale je důležité si uvědomit, že existují pravděpodobně další významnější faktory přispívající k přímé příčině.
Příčinné souvislosti
Hledání přímé příčiny chyby je obvykle jednoduché a zřejmé, ale jestliže existují jiné faktory vedoucí k příčině, pak se pokusit opravit přímou příčinu samotnou pravděpodobně nevyřeší problém. Ve výše uvedeném příkladu může výměna nebo nabíjení baterie dočasnou opravou, ale nebudete-li mít problémy s alternátorem, nebude to dlouhodobé řešení. Řešení pravděpodobně budou účinnější, pokud řeší základní příčiny, stejně jako přímou příčinu.
Příklady přímých příčin
V mnoha situacích se vyskytují přímé a příčiny. V nemocnicích může dojít k chybám při léčbě, když sestra nesprávně vykreslí pacientovu bandáž. Nesprávné vykreslení by bylo přímou příčinou chyby, ale je pravděpodobné, že další příčiny vedly k nesprávné interpretaci, jako jsou špatně vytištěné pásky, nedostatek zaměstnanců nebo únava sestry. Přímou příčinou katastrofy Space Shuttle Challenger v roce 1986 byly horké plyny, které unikly z porušení pevného raketového posilovače, ale hlavní příčinou bylo to, že O-kroužky nebyly navrženy tak, aby fungovaly v mrazivém počasí.
Význam přímých příčin
Přímé příčiny neurčují konečné řešení většiny problémů. Hledání přímé příčiny je však stále důležité. Obvykle mohou být příčiny zjištěny pouze při pohledu na přímé příčiny jako první a úspěch jakékoli nápravné strategie se opírá o další sledování opakování přímé příčiny. Konečně, někdy přímé příčiny ještě musíme napravit, i když mají základní příčinu.
