Při zpracování zdravotních tvrzení přidělují zdravotní pojišťovny kódy pro různé služby, přičemž každý kód odpovídá určitým nákladům. V důsledku zákona o snížení počtu dokumentů z roku 1995 se zdravotnický systém přesunul do počítačových sítí pro zpracování souborů pacientů a pojistných nároků. A zatímco existuje standardní systém kódování zdravotních pojišťoven, pojišťovny rovněž používají nekódovací metody jako prostředek pro přepočet standardních nákladů na nároky.
Systém kódování zdravotní péče
Po splnění zákona o přenositelnosti a odpovědnosti zdravotního pojištění z roku 1996 se standardní kódovací systémy staly povinným požadavkem pro procesy vyúčtování pojistného. Na základě procedurálního protokolu American Medical Association - známého také jako současná procedurální terminologie (CPT) - existuje standardní kódovací systém zdravotní péče jako kódovací standard pro poskytovatele zdravotní péče a pojišťovny. Tyto kódy umožňují pojišťovnám zpracovávat velké množství zdravotních tvrzení konzistentním způsobem přidělením odpovídajících nákladů každému léčebnému kódu. Účinky struktury nákladů na řízený plán péče vyžadují, aby pojišťovatelé přehodnotili mnoho standardních kódů, aby odpovídali sazbám a nákladům každého zdravotního plánu. Výsledkem je, že pojišťovny používají nestandardní kódovací systémy, které zvyšují stávající náklady a míru služeb.
Opravné programy
Programy snižování nákladů představují způsob, jakým pojišťovny mohou slevit standardní lékařské nároky za zdravotní péči poskytované lékaři a poskytovateli zdravotní péče. Typ sítě zdravotního plánu, který se účastní lékař nebo skupina lékařů, určuje typ použitého přepočítacího programu. Vzhledem k různým cenovým strategiím používaným v rámci různých plánů péče o péči - jako jsou HMO, PPO a POS - se slevy mohou lišit v závislosti na poskytnutém produktu nebo službě, na trhu nebo regionu a na typu poskytovatele služeb. Programy s přepočítáváním používají nestandardní postupy nebo kódy pro zpracování požadavků lékařské fakturace.
Faktory ovlivňující změnu
Podle CBS Interactive Business Network mohou pojišťovny při přepočtu standardních kódových nákladů zvážit až 50 různých faktorů. Konečně, druh smlouvy, kterou má pojistitel s poskytovatelem, určuje, které faktory změn platí. Uvažované faktory zahrnují typ poskytovatele, například lékaře versus odborníka. Pokud osoba dostane léčbu, může také vyvolat efekt přeměny v případech, kdy někdo dostane léčbu v rámci své přiřazené sítě poskytovatelů versus mimo síť. Navíc faktory změn mohou mít určitou roli v případě, že náklady na předepsané ceny stojí, v závislosti na typu předpisového plánu, který má osoba.
Účinky ovlivňování
Mnoho lékařských úřadů a většina nemocnic má počítačové metody zpracování nároků, které používají softwarové programy pro správu faktur, které zpracovávají a předkládají pojistné nároky. A zatímco poskytovatelé používají standardní systém kódování poplatků za fakturaci, chyby při vyúčtování mohou stále vyplývat z použití kódů léčby, které neodpovídají programu přehodnocení pojišťovny. Když k tomu dojde, pojistitelé mohou podat nárok na zaplacení nebo přeplatky. V případech, kdy mají pojistitelé smlouvy s Medicare, mohou přeplatky způsobit značné problémy poskytovatelům. Když se objeví více nedoplatků, poskytovatelé mohou ztratit peníze. zvláště v případech, kdy jsou časté chyby způsobené častými službami, jako jsou krevní testy nebo fyzické vyšetření.
