Podle lékařských fakturace advokátů Ameriky, osm z 10 lékařských účtů obsahují chyby, které stojí pacienty a pojišťovny peníze. Audit fakturace je jedním z možných řešení tohoto problému. Tyto audity pečlivě zkoumají účty za vzorky, aby našly chyby v účtovaných částkách a v kódovaných lékařských postupech. Tyto audity mohou být prováděny buď interně, lékařskou kanceláří na jejích vlastních účtech nebo externě pojišťovnou.
Účel interního auditu
Pro bezpečnost pacientů musí zdravotnické účty používat stávající procedurální terminologie nebo kódy CPT pro zaznamenávání provedených a účtovaných postupů. Standardizované kódy umožňují ostatním lékařům rychle zjistit anamnézu pacienta z jeho fakturačních záznamů - informace, které jsou nezbytné pro kvalitní pokračující péči. Během interního auditu lékaři kontrolují přesné používání těchto kódů. Dále lékař kontroluje, zda účty splňují pokyny pojišťoven. Účty, které nesplňují pokyny, jsou rizikem odmítnutí, což zpoždění platby lékařovi.
Proces vnitřního auditu
Audit účtů trvá značné množství času; v důsledku toho je velmi málo účtů skutečně auditováno. Lékaři vybírají faktury náhodně - obvykle předem určené číslo pro každou pojišťovnu. Lékaři mohou být v pokušení nechat interní audit zaměstnancům úřadu, ale pro nejlepší výsledky se musí také zúčastnit kvůli odborné znalosti o CPT kódech. Nalezené nepřesnosti jsou opraveny před fakturací. Pokud lékař zjistí obzvláště vysokou míru nepřesností, měl by pečlivě zkontrolovat své fakturační postupy, aby zlepšil přesnost.
Účel auditního auditu
Pojišťovny mají finanční zájem na tom, aby lékaři správně vyúčtovávali a neprováděli nepotřebné postupy. Pojistné plány pojišťoven, které obdrží, aby ověřily, že vyúčtované částky odpovídají dohodnutým poplatkům, kontrolují dvojí fakturaci a zjišťují nepotřebné postupy. Pojišťovny jsou schopny shromáždit obrovské množství statistických údajů o tom, jaké postupy má pacient v dané pozici podstoupit a kolik takových postupů provádí průměrný lékař každý měsíc. To umožňuje pojistitelům snadněji identifikovat konzistentní dvojité fakturace a jiné anomální praktiky, které signalizují potřebu auditu.
Proces auditu
Pojišťovna nemá zdroje pro kontrolu všech účtů, než je tomu u lékaře. Na rozdíl od lékaře se pojišťovna nemusí spoléhat na náhodný výběr vzorků. Bude porovnávat počet postupů, které každý lékař provádí s těmi, které provádějí jiní lékaři v dané oblasti. Pokud lékař provádí neobvykle vysoké číslo daného postupu, pojišťovna provede audit účtů od své kanceláře. Jakmile je vybrán cílový lékař, pojišťovna náhodně odebere od něj vyúčtované faktury a nechá je prošetřit odborníky. Pokud odborník zjistí, že některé postupy byly zbytečné, lékař bude varován.Opakované nebo závažné pachatele mohou být odstraněny z sítě poskytovatele přednostního pojišťovny.
