Postupy, terminologie a plány zdravotního pojištění se mohou zdát složité a matoucí, ale dobré obecné porozumění je důležité pro výběr správného plánu pro vaše podnikání. Některé pojistné plány využívají kapitalizační systém, kde poskytovatelům jsou poskytovány platby na jednoho člena spíše než platba za služby. Tyto kapitalizační platby jsou vydávány měsíčně nebo ročně a mohou mít vliv na to, jak je péče nabízena pacientům. Výhody a nevýhody kapitalismu vyplývají z rozdílů ve způsobu placení lékařů a finančních rizik, která vzniknou při předepisování komplexního testování a léčby pacientům.
HMO vs. PPO
HMO je zkratka pro organizaci zdravotnického managementu, někdy se také označuje jako organizace spravované péče nebo MCO. HMOs poskytují zdravotní péči za zvýhodněnou cenu, protože poskytovatelé jsou placeni spíše na základě počtu pacientů než služeb. Když máte plán zdravotního pojištění HMO, znamená to, že můžete získat pokrytí pouze za služby v klinikách a nemocnicích konkrétní lékařské organizace. Po registraci vy a vaši rodinní příslušníci vyberete poskytovatele primární péče, který podle potřeby vás odkáže na specialisty nebo nemocnice. Pokud neprojevíte svého poskytovatele primární péče dříve, než se uvidíte odborníka, služby nebudou pokryty. Neexistuje ani pokrytí mimo síť, takže pokud uvidíte odborníka mimo svou síť HMO, zaplatíte 100% nákladů na služby.
PPO je zkratka pro upřednostňovanou organizaci poskytovatele, někdy se také označuje jako místo poskytování služeb nebo POS zdravotní pojištění. PPOs rozvíjejí síť preferovaných poskytovatelů a můžete si vybrat poskytovatele v rámci sítě nebo mimo síť. Poskytovatelé v síti jsou obvykle dostupnější, protože váš poskytovatel zdravotního pojištění pokrývá větší procento nákladů na služby. Můžete si vybrat poskytovatele primární péče, ale není to nutné a obecně máte možnost bezplatně vyhledávat péči od odborníka bez doporučení. Poskytovatelé v síti PPO jsou placeni prostřednictvím systému poplatků za služby místo počtu zapsaných pacientů.
Společnosti poskytující kapitálové platby
Pojišťovny HMO poskytují měsíční nebo roční výplaty na zdravotní péči lékařům a dalším poskytovatelům. PPO neposkytují platby za kapitalizaci, protože fungují na základě poplatků za službu. Někteří zaměstnavatelé nabízejí zaměstnancům možnosti HMO i PPO, zatímco jiné nabízejí jednu nebo druhou. Medicare nabízí možnosti HMO i PPO, které spotřebitelům nabízí široký rozsah nákladů. Některé plány HMO nabízejí kapitoly, které umožňují léčení složitějších nebo chronických zdravotních problémů zodpovědným způsobem, a to bez zbytečného finančního rizika pro lékaře.
Výhody Capitation
Existují výhody a nevýhody kapitalizace, stejně jako v jakémkoli zdravotnickém platebním systému. Některé výhody mají za cíl snížit náklady a zvýšit kvalitu péče:
- Řízení kapitalizačního systému může být jednodušší a nákladově efektivnější, protože jedinou věcí, kterou lze sledovat, je počet zapsaných členů. Není třeba používat komplikované fakturační kódy nebo vyplnit příslušné papíry nebo nároky.
- Peněžní tok je pro poskytovatele předvídatelnější a členové mají předvídatelnější náklady na zdravotní péči. Rozpočet je snazší, když víte, kolik peněz přichází nebo jdou ven.
- Preventivní péče je silným zaměřením, protože pro poskytovatele je nákladově efektivnější než léčení složitých a chronických zdravotních problémů později. To by mohlo být lepší pro členy, kteří by mohli zažívat zvýšené zdraví po dlouhou dobu.
- Zbytečné intervence, testy a péče jsou omezené, protože lékaři chtějí udržet nižší náklady, aby maximalizovali své zisky. Pacienti nemusejí být tak znepokojeni placením za další testy nebo postupy, které nejsou skutečně zapotřebí.
Nevýhody Capitation
Zatímco kapitační systém má své výhody a může někdy pomáhat udržet náklady dolů, není bez jeho chyb. Někteří lidé mají obavy ohledně možných nevýhod:
- Volba pacienta je omezena. Pokud milujete svého lékaře, ale ona opouští síť, nemáte jinou možnost, než zvolit jiného poskytovatele primární péče nebo se vyplatí z kapsy. Musíte také získat doporučení před tím, než se podíváte na odborníka nebo podstupujete proceduru. Pokud váš poskytovatel primární péče nesouhlasí s vašimi obavami, může vám být zamítnuto postoupení, které vás nechává bez péče, kterou si přejete.
- Capitační systém může někdy povzbudit poskytovatele k tomu, aby přijali více pacientů, než se mohou skutečně starat, aby zvýšili své platy. To znamená, že čas s doktorem by mohl být velmi omezen a schůzky by mohly zahrnovat čekání déle, než byste chtěli. To také znamená, že poskytovatelé jsou častěji pocit, stres a spěchat, zatímco spěch od pacienta k pacientovi.
- Poskytovatelé mohou být opatrní opatrní, rozhodli se, že nebudou objednávat potenciálně užitečné testy a postupy, aby se snížily náklady a zisky. To vede ke stresujícímu pracovnímu prostředí pro poskytovatele a může způsobit, že pacienti trpí nebo se cítí bezmocní při hledání péče, kterou potřebují.
- Poskytovatelé mohou být v pokušení přijmout zdravější pacienty jen proto, aby udrželi nižší náklady a zisky. Některé kapitalizované plány nabízejí stupňovitý systém, který pomáhá snížit tuto pravděpodobnost, ale riziko zůstává. To může pacientům ponechat bez dobrých možností péče, kterou potřebují.
